در اين روش كه معمولاً بصورتReux-en Y ژژونوژژونوستومي انجام مي شود، قسمتي از معده پروگزيمال با حجم 20 تا 30 سي سي جدا مي شود و پاوچي شكل مي گيرد كه حد لترال آن، زاويه هيس و محدوده مديال آن 3 سانتي متر پايين تر از EGJ است. از فاصله حدود 40 تا 50 سانتي متري ليگمان ترايتز قوسی از ژژونوم جدا و به عنوانReux Limb یاAlimentary Loop به اين پاوچ آناستوموز میشود. آناستوموز مي تواند با استاپلر حلقوي یااستاپلر خطي انجام شود. طول بازوي گوارشی (Alimentary loop) از 100 تا 150 سانتي متر متغير است، هر چه BMI بالاتر باشد طول بازو نیز میتواند بيشتر گرفته شود. در افرادي كه چاقي سوپر دارند، طول اين بازو به 150 تا 250 سانتي متر(Long Roux Limb) مي تواند افزايش يابد

آنا ستوموز ژژونوژژونوستومي بصورت رو آن واي (سايد تو سايد) در همين نقطه انجام میشود. بر اين اساس، عمل باي پس معده بر دو اصل استوار است يكي محدوديت معده با ايجاد پاوچ كوچك حدود 20تا30 سي سي، و ديگري ايجاد سوء جذب مواد غذايي كه بصورت آناستوموز رو آن واي حاصل ميشود. پوزيشن بيمار و محل ورود تروكارها كاملاً مشابه عمل بندينگ است. بای پس معده در سنین بین 18 تا 65 قابل انجام است اگر چه پس از 65 سالگی این عمل با ریسک بالاتری همراه است.

فیلم عمل بای پس معده

• اين عمل استاندارد طلايي در چاقي مقاوم به درمان كلاس Ш يعني BMI بين 40 تا 50 حتي بدون وجود موربيديتي مي باشد.
• در افرادي كه sweet lover هستند و استفاده از روش هاي محدود كننده معده كاربردي ندارد و يا درافراديكه بندينگ شده اند ولی كاهش وزن بدليل شيريني خوردن بيمار با شكست يا توقف مواجه گردیده است، اين عمل بهترين روش درماني جايگزين ميباشد.
• وجود ريفلاكس معده به مري در بيماران چاق مفرط و يا افراديكه قبلاً بندينگ شده اند و اينك دچار عوارض ديلاتاسيون مري و ريفلاكس گرديده اند، ايجاب مي كند كه تكنيك باي پس معده براي بيمار انتخاب شود .
• بيماراني كه در خارج از كشور زندگي مي كنند و يا در مدتي طولاني از وطنشان دور هستند و امكان تنظيم حلقه يا مراجعات مكرر به جراح را ندارند، كانديد خوبي براي اين عمل هستند .
• در بیماران دیابتی عمل بای پس معده بمیزان 80 تا 90% بهبودی ایجاد نموده و مرگ ومیر ناشی از این بیماری را کاهش داده است.

• كاهش وزن از ساير موارد سريعتر ايجاد مي شود. عوارض مهمی چون ریفلاکس معده به مری زخمهای استازوریدی دیابت نوع دوم هایپرلیبیدمی و پرفشاری خون به میزان 65 تا90 درصد بهبودی می یابد. در طي مدت 12 تا 18 ماه پیگیری، متوسط كاهش وزن بيماران شامل 65 تا 80% از اضافه وزن آنها است. 10 تا 15 % بيماران بمرور زمان دچار شكست در كاهش وزن مي شوند كه بدليل مصرف زياد چربي و تنقلات است. اين دسته از بيماران را بايد به روش BPD و یا بای پس با بازوی گوارشی بلندتر درمان نمود. درتجربیات شخصی اینجانب طی 3-4 سال گذشته مواردی بوده اند که حتی به وزن ایده ال هم رسیده ا ند بدون انکه عوارض مهمی را تحمل کنند.
• مراجعات مكرر لازم نيست و تنها بيماران هر 6 تا 8 ماه براي چكاپ، آزمايش و سونوگرافي شكمي اقدام مي نمايند.
• عمل، ترجیحا به روش لاپاراسكوپی انجام مي شود و چون باقيمانده معده در شكم نگه داشته میشود لذا عمل جراحی قابل برگشت است. مدت بستري كوتاهتر و پاسخ بدن در بهبودي، سريعتر از روش باز است و مشكلات و عوارض روش باز مانند عفونت زخم، فتق شكاف، چسبندگي و غيره را ندارد.
• بيماران بايد قبل از سير شدن دست از خوردن غذا بكشند تا دچار درد و ريگورژيتاسيون غذا نشوند.
• از مصرف گوشتهاي ريش ريش و سفت خودداري كنند تا مشكلي در عبور غذا از دهانه و استوماي آناستوموز پيدا نكنند .همراه با غذا هرگز مايعات ننوشند تا از گشادي پاوچ جلوگيري گردد. مصرف غذا با حجم کم ترجیحا با قاشق چایخوری و به آرامي و تأني انجام گيرد و غذا در دهان بخوبي جويده شود. از مصرف غذاهاي پر چرب بدليل افزايش وزن و نيز مواد پر شيريني به لحاظ ايجاد سندرم دامپينگ پرهيز كنند.
• در روز هاي اول پس از عمل كه مسير جديد آناتومي و آناستوموزها با گاستروگرافين ميل بررسي ميشود، رژيم غذايي بيماران شامل مايعات صاف شده، آبميوه رقيق و بدون قند، و در هفته دوم نوشيدني هاي پروتئيني، شير بدون چربي و سوپ ميكس شده، ميوه هاي نرم و چرخ كرده مي باشد. بيماران بايستي حداقل تا دو ماه پس از عمل از مصرف بي رويه هر نوع غذايي پرهيز جدي نمايند تاعمل تطابق گوارشي انجام شود. در طي اين مدت بيمار با روش جديد تغذيه كاملاً آشنا مي شود و مدل مناسب تغذيه خود را بدست مي آورد. مصرف روزانه ويتامين، اسيد فوليك، آهن و كلسيم و ويتامين B12 از بروز برخي عوارض ديررس جلوگيري مي كند.

عوارض عمل بای پس معده بطور مستقیم با تجربه جراح لاپاراسکوپیست بستگی دارد. شیوع لیک اناستوموز و هرنی داخلی در دست جراحانی که کمتراز 75 عمل جراحی انجام داده باشند بیشتراست. بطور کلی عوارض عمل بای پس بدو دسته تقسیم میشود:

حين عمل: اين عوارض شامل موارد زير است
 

• صدمات طحال در حين ديسكسيون زاويه هيس
• صدمه به مري در حين استاپلينگ پاوچ
• قطع سند معده و باقيماندن آن در معده ديستال در زمان استاپلينگ
• خونريزي از عروق لسركروچر در حين ديسكسيون اين ناحيه
• سوراخ شدن روده باريك درحين انجام آناستوموز
• ميزان كانورژن (تبدیل به عمل باز) در اين روش 3 تا 9% است .

پس از عمل: عوارض پس از عمل شامل اين موارد است

• كم خوني و استئوپروز كه بدليل كاهش جذب فوليك اسيد، آهن، ويتامين B12 و كلسيم در جريان باي پس معده و اثني عشر و عدم عبور اين مواد از مسير طبیعی جذب است.
• سوء جذب برخي پروتئين ها، مواد معدني و ويتامينها بدليل محدوديت مصرف يا عدم جذب كافي آنها
• انسداد روده كه عمدتاً بدليل ندوختن فضاي پيترسون و ورود قوسهاي روده باريك بداخل اين فضاوایجاد فتق داخلی است. شيوع انسداد روده در مواقعي كه بازوي گوارشي (alimentary limb) بصورت رتروكوليك بالا برده ميشود بيشتراست.
• آمبولي ريوي تامیزان 1% از عوارض نادر این عمل میباشد.
• تنگي محل استوما هم درا ناستوموز گاستروژژونوستومي و هم در ژژنوژژونوستومي دیده میشود. بطورشایعتر تنگی گاستروژژونوستومی در فاصله بین 6 تا 12 هفته بعد از عمل ایجاد میشود اما گاهی دیرترهم اتفاق می افتد. علت تنگی های دیررس که درمحل اناستوموز گاستروژژونوستومی و بمیزان 8/6% ایجاد میگردد معمولا ایسکمی بافتی درحین عمل و نیز مصرف طولانی مدت داروهای ضد التهابی NSAID میباشد. درمان این عارضه انجام اندوسکوبی ودیلاتاسیون تنگی با بالون میباشد.
• ليك آناستوموز که بطور شایعتر در محل گاستروژژونوستومی رخ میدهد. نشت اناستوموز ژژونوژژونوستومی باتابلوی بریتونیت منتشر خودرامینمایاند. لیک از محل استاپلینگ معده ی باقیمانده (فوندوس) بعلت تنگی اناستوموز ژژونوژژونوستومی وپس زدن محتویات معده و پروگزیمال روده بسمت معده باقیمانده و همچنین در اثر خونریزی داخل معدی میتواند ایجاد شود. اولین وگاهی تنها علامت هشداردهنده لیک اناستوموز تاکیکاردی است. هرگونه تاکیکاردی بالای 120 دردقیقه حتی در شرایط حال عمومی خوب در بیمار میبایست مورد توجه و بررسی قرارگیرد. انسیدانس لیک اناستوموزدربرخی مطالعات از 1 تا 5% میرسد.
• خونریزی تاخیری از محل استاپلینگ معده خصوصا در معده باقیمانده، درصورت شک به این عارضه باید سریعا اقدام به لاپاراسکوپی تشخیصی نمود ودرصورت تایید، گاستروتومی طولی و کنترل خونریزی قبل از بالا رفتن فشار داخل معده ولیکیج ازخط استاپلینگ، اقدامی عاجل و ضروری است.
• عفونت پورت ورودي استاپلر حلقوي بدليل تماس مخاط رزكت شده با جدار درحين خروج استاپلر
• استفراغ مكرر كه بدليل خوب نجويدن غذا و حجم كم پاوچ و گاهي انسداد در اثر چسبندگي ها و يا عدم تحمل برخي غذاها مثل گوشت سفت وریش ریش مي باشد
• اولسر مارژينال كه عمدتاً بدليل اثر اسيد معده وکولونیزاسیون میکروب هلیکوباکتر پیلوری است که اغلب قبل از عمل وجود داشته ودرمان مناسب نشده است. تجویز روتین ماننداومپرازول برای مدت طولانی در دوره پس ازعمل میتواند بسیار مفیدودرمان کننده باشد.
• دامپينگ كه بدليل خوردن غذا هاي هايپر اسمولار و بسيار شيرين ( نظير بستني و شيريني ) ايجاد مي شود .
• سنگ صفراوي كه در 36% موارد در همان 6 ماه اول پس از عمل ايجاد گرديده و در نيمي از موارد سمپتوماتيك مي شود، لذا برخي از جراحان درهمان زمان عمل، كله سيستكتومي پروفيلاكتيك را قبل از شروع باي پس انجام مي دهند.
• عارضه سرطان را در قسمت معده باقي مانده و باي پس شده بسيار نادر گزارش كرده اند، بطوريكه اين موضوع عامل باز دارنده اي درانجام عمل جراحي و يا منعي در اتخاذ تصميم به انجام اين نوع عمل براي بيماران چاق مفرط نيست. اين نكته را بايد يادآوري كرد كه عدم دسترسي به باقيمانده معده براي بررسي مخاط معده و اثني عشر با آندوسكوپ معمولی ونیز عدم امکان انجام اقدامات آندوسكوپيك تشخيصي و درماني در ناحیه اسفنکتراودی ومجاري صفراوي، از نقاط ضعف و معايب عمل باي پس معده است. اگرچه اخیرا باروشهای مدرن نظیر اندوسکوپی دبل بالون میتوان بطور رتروگرید از مسیر ژژونوژژونوستومی بسمت معده باقیمانده پیشروی کرد وحتی مخاط داخلی انرا بررسی نمود.
• ميزان مرگ ومير ناشي از اين عمل بسته به جنس، سن و BMI بيماران، كمتر از 1% و در برخی گزارشات 0.5% گزارش شده است وشایعترین علت ان لیک اناستوموز و عفونتهای ریوی است.
• عمل بای بس معده عملی دشوار ونیازمند تجربه زیاد جراح است.بالطبع مورتالیتی وموربیدیتی این عمل در دست جراحان باتجربه ای که حداقل به تعداد 100 بیمار عمل کرده باشند و منحنی یادگیری انها کامل شده باشد، باکاهش چشمگیری همراه است.